Vos informations personnelles
Prénom*
Nom*
Date de naissance (AAAA/MM/JJ)
Médecin de famille, clinique
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone supplémentaire
Courriel*
Emploi
Adresse
Ville
Code postal
Avec combien de personnes vivez-vous? --- 0 1 2 3 4+
À propos de vos consultations:
Référé par*
Nutritionniste* Choisir … Amélie Deschamps Ariane Lavigne Brianna McFadden Claudia Côté-Robitaille Maximilien Van Haaster Mélanie Mantha Mélanie Olivier
Langue parlée pendant les consultations?
Avez-vous des assurances couvrant les services de nutritionniste/diététiste?* Oui Non
À quel endroit voudriez-vous nous rencontrer? --- À distance Spécifik Performance (2260, rue des Carrières, Montréal) Clinique Sport Santé Laurentides (26, avenue Lafleur sud, Saint-Sauveur) Mouvement Optimal (384, rue de St-Jovite, Mont-Tremblant) Centre Performe Plus (3600 Boulevard de la Grande-Allée, Boisbriand) Évolution Physio (3115, Boulevard de la Pinière, suite 110, Terrebonne) Clinique Chiroaxion (2174 boul. Marie-Victorin, Longueuil) Clinique l'Avenir (1575, Boulevard de l’Avenir, bureau 440, Laval)
Si vous êtes mineur:
Nom du tuteur
Relation avec le tuteur
Vos objectifs:
Quelles sont les habitudes alimentaires sur lesquelles vous aimeriez travailler dans les prochains trois mois?
Quels sont vos objectifs de performance ou de bien-être?
Au niveau individuel, quels sont les sujets que vous aimeriez approfondir: Suppléments Gestion du poids Recettes Récuperation Collations Voyages Restaurants Plan alimentaire détaillé Alimentation en compétition
C'est à vous! Vous pouvez nous laisser tout commentaire ou question et il nous fera plaisir d'y répondre.
Veuillez valider les affirmations suivantes Je comprends que des frais d’annulation correspondant à 50% du prix de la consultation prévue me seront facturés si jamais j’avise moins d'une journée ouvrable avant mon rendez- vous pour une annulation Je suis informé et j’accepte les tarifs et modes de paiements. Nous privilégions les paiements par virement interac faits immédiatement après avoir reçu le service. En cochant cette case, je confirme que: Je n’ai reçu aucun diagnostic de COVID-19, Je ne présente aucun symptôme associé à la COVID-19, Je n’ai pas voyagé dans les 14 derniers jours, Je n’ai pas été en contact avec une personne qui aurait répondu oui aux 3 critèresci-dessus. Je donne mon consentement quant à l’utilisation de la plateforme Zoom pour les consultations à distance, si tel est le cas. J’accepte de recevoir de l’information via courriel. Habituellement, pas plus d’une infolettre/mois.
